O tempo de sobrevida dos pacientes de diálise está atrelado à qualidade da água utilizada no tratamento, uma vez que os mesmos já passam por um imensurável sofrimento e estão susceptíveis a alto risco de contaminação em função das características do tratamento. A qualidade da água é fator determinante para o sucesso do processo

por Valcir Trindade de Oliveira Junior

As reações bioquímicas que normalmente ocorrem no corpo humano produzem substâncias chamadas metabólitos (produto do metabolismo das mais diversas substâncias). Os rins ajudam a manter o delicado equilíbrio orgânico necessário à vida, evitando que líquidos e metabólitos se acumulem a níveis críticos.
Os resíduos do metabolismo humano são filtrados, concentrados e excretados na urina, enquanto que as substâncias úteis, como a água por exemplo, são seletivamente reabsorvidas. Cerca de 180 litros de sangue são filtrados diariamente pelos rins, porém menos de 1% desse volume, cerca de 1,5 litro, é eliminado como urina, contendo a maior parte dos produtos finais do metabolismo.
No entanto, os rins estão sujeitos a anormalidades que reduzem a capacidade de retirar as impurezas do sangue. Essas anormalidades causam excessos de produtos do metabolismo final indesejados nos líquidos corporais, bem como a regulação deficiente da composição desses líquidos. Isso, entre outras coisas, pode levar à Insuficiência Renal Crônica, que é solucionada em definitivo com um transplante renal. Em função da dificuldade de se fazer um transplante, devido à compatibilidade entre doente e doador, a solução encontrada é achar um elemento filtrante que obtivesse, se não os mesmos resultados do rim humano, pelo menos resultados parecidos, estabelecendo-se assim a diálise.
Existem basicamente dois tipos de diálise:
• Diálise Peritoneal: Este tipo de diálise aproveita a membrana peritoneal que reveste toda a cavidade abdominal do nosso corpo, para filtrar o sangue. Essa membrana, se totalmente estendida, teria uma superfície próxima de 2 m², área de filtração suficiente para cumprir a função de limpeza das substâncias retidas pela insuficiência renal terminal. Nesta modalidade, não se utiliza filtro artificial nem para o sangue nem para a água, pois a solução é fabricada pela indústria farmacêutica.
• Hemodiálise: O sangue é removido do corpo para o sistema extracorpóreo (máquina de diálise) através de uma bomba, que o impulsiona para dentro de um filtro/dialisador, também conhecido como rim artificial. Nesta modalidade, utiliza-se filtro artificial tanto para o sangue (vide figura 1) quanto para a água utilizada no tratamento (vide figura 2).

A hemodiálise é um sofisticado processo de depuração do sangue através de uma circulação extracorpórea (vide figura 3), em que o mesmo sangue passa por um dialisador e retorna ao paciente. Este processo ocorre em média três vezes por semana e tem duração média de 4 horas, a quantidade removida é de 3 a 6 litros.

Considerando que cerca de 120 litros de água por sessão, aproximadamente 1440 litros por mês entram em contato indireto com o sangue do paciente por filtração extracorpórea, a qualidade da água empregada é um dos fatores determinantes na segurança e eficácia do processo dialítico. Viu-se então a necessidade de criar um sistema de tratamento de água que garantisse parâmetros mínimos para as substâncias encontradas na água. Estas características podem ser encontradas na Resolução RDC nº 154, de 15 de junho de 2004 (Versão Republicada - 31.05.2006), disponível no site da ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
• O filtro é constituído por dois compartimentos: um por onde circula o sangue e outro por onde passa o dialisato. Esses compartimentos são separados por uma membrana semipermeável (elemento filtrante) e o fluxo de sangue e dialisato são contrários (criando assim uma contracorrente), permitindo maximizar a diferença de concentração dos solutos em toda a extensão do filtro.
• As membranas dos deslizadores são compostas por diferentes substâncias biocompatíveis: celulose, celulose modificada (celulose acrescida de acetato) e substâncias sintéticas (polissulfona, etc). Existem diferentes tipos de filtros, cada um com características próprias, como por exemplo, maior ou menor área de superfície.
A escolha do dialisador é dada pelo peso do paciente, pela tolerância à retirada de volume e pela dose de diálise necessária.
Estes filtros não são descartados a cada sessão, existem alguns critérios de aceitação para reprocessamento regidos pela Resolução RDC nº 154/2004.

Tratamento de água para hemodiálise
Atualmente existem basicamente dois tratamentos para água utilizada em hemodiálise: Deionização (DI) e a Osmose Reversa (OR).

Deionização
Equipamento que utiliza o princípio da troca iônica para tratar a água. Este processo consiste em retirar todos os minerais da água, visando deixá-la com a qualidade necessária, porém é necessário utilização de fortes agentes químicos no processo.
Composição do sistema de Deionização: A tabela 1 explica os componentes do processo de deionização e suas respectivas funções. É importante ressaltar que o filtro de carvão ativado serve para retirar o cloro da água, sendo assim, quando a água passa pelo filtro de carvão ativado, torna-se susceptível ao crescimento de bactérias. Isto compromete a qualidade do sistema, pois pode ocorrer o crescimento de bactérias nas colunas deionizantes, sendo que estas bactérias são carregadas para o reservatório e, consequentemente, para o reprocessamento das linhas (set) e deionizadores, além do contato indireto com o paciente durante a sessão de diálise.

Assim, o filtro de carvão ativada deve ser instalado após a deionização. A figura 4 ilustra a configuração mais aceita atualmente para o sistema de deionização.

Existem ainda os deionizadores de resina mista e os deionizadores elétricos contínuos.
A água, ainda carregada de cátions e ânions, passa por uma resina catiônica e aniônica mista (R). Os cátions aderem à resina por intermédio de H+ e os ânions no lugar de OH-, resultando assim na liberação de H+ e OH-. Da mesma maneira que os deionizadores simples, esta resina se esgota com o tempo, sendo necessária uma regeneração.
Neste tipo de equipamento os cátions e ânions migram para um compartimento adjacente devido à aplicação de um campo elétrico, e a água ionizada concentrada é eliminada pelo dreno. Este equipamento tem uma enorme vantagem sobre seu antecessor, pois aqui a deionização por troca iônica se dá através de um campo elétrico e não por adição de elementos químicos. Por conseqüência, não há necessidade de efetuar uma regeneração no sistema.
Como desvantagem este sistema traz certa elevação no consumo da água, devido à presença do dreno para o concentrado.

Composição do sistema de Osmose Reversa
Antes de iniciar é necessário rever alguns conceitos:
Osmose: ocorre quando duas soluções de diferentes concentrações são separadas apenas por uma membrana semipermeável. Por difusão elas se separam até igualar o gradiente de concentração. A essa diferença de volume dá-se o nome de Pressão Osmótica.
Osmose Reversa: consiste em inserir no sistema uma pressão superior à pressão osmótica, e com isso inverter a condição da osmose. A fig. 5 ilustra esta situação.

Componentes de um sistema de osmose reversa
Um sistema típico é composto por cinco partes básicas: pré-tratamento, bombas de pressão, membranas, controles e reservatório do produto, dispostos nesta seqüência.
Como esta é uma classificação simplificada, se faz necessário um maior detalhamento dos componentes. A fig. 2 ilustra o sistema completo. As figuras 5, 6 e 7 ilustram os componentes do sistema.

Pré-tratamento: composto por Bombas de Pressão, Filtro Multimédia (areia), Abrandador, Filtro de Carvão Ativado e Filtro Microporoso.
Tratamento: composto por Bombas de Pressão, Membranas, Controles e por fim o reservatório de água tratada.
Pós-tratamento: em geral esta parte não é utilizada, devido à elevação dos custos, mas caso haja interesse os componentes são filtro microporoso ou ultrafiltro, deionizador (de preferência do tipo elétrico contínuo), radiação ultravioleta (UV) e concentrador de ozônio. Estes componentes deixariam o sistema excelente, porém a utilização de um ou outro é facultativa, tanto para um, como para todos estes elementos.
Abaixo, a tabela 2 explica sobre os componentes do processo de Osmose Reversa e suas respectivas funções.

A legislação brasileira não indica uma configuração ideal para o sistema de tratamento da água para hemodiálise, porém, indica um padrão de qualidade da água baseado em uma tabela que especifica o número máximo de seus componentes. A validação do sistema é obtida atravéz de resultados de análise laboratoriais indicados na Resolução RDC nº 154/2004.

Basicamente, pode-se afirmar que a composição do sistema de tratamento de água para hemodiálise não possui um padrão, pois sua composição e dimensionamento dependem das características físico-químicas e microbiológicas da água utilizada no tratamento.
Atualmente, com altíssima qualidade dos sistemas de Osmose Reversa (que podem, em uma linguagem mais simples, ser entendidos como filtro de altíssima tecnologia), o sistema de deionização com presença de regeneração química está praticamente em desuso.

A tabela 3 exemplifica alguns componentes sofisticados que vêm sendo introduzidos nos sistemas de Osmose Reversa.Componentes mais sofisticados tais como Ultravioleta (UV), Concentrador de Ozônio e Deionizador Elétrico Contínuo têm sido introduzidos na configuração dos sistemas de tratamento de água para hemodiálise, porém um sistema “tradicional” de Osmose Reversa não contempla estes itens. A figura 9 ilustra esta situação. Segundo E. BONNIE-SCHORN et al,1999, em um estudo canadense, foram examinados mensalmente as bactérias e trimestralmente os pirogênios (teste LAL) e produtos químicos durante 7 anos. Este estudo indica que o sistema mais eficiente é o que utiliza um sistema de Osmose Reversa associado a um sistema de Deionização. No Brasil não é freqüente esta realidade, em geral os sistemas de tratamento de água utilizados nos Centros de Diálise são os de Osmose Reversa, sendo que alguns já estão incrementados com o concentrador de ozônio.